Sintabaco se compromete a custodiar los soportes con datos personales que pudieran serle
entregados así como asegurar la confidencialidad de tales datos personales a los que
tuviera acceso por razón de su actividad. Sintabaco tiene contratado con PRODAT la
protección de datos de sus clientes de acuerdo a las normas de la Agencia Oficial de Datos,
la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre y demás normativa aplicable.

Rellene despacio la historia y los cuetionarios. Su caso será estudiado y recibirá el manual
de ayuda y la prescripción del tratamiento que precise para dejar de fumar en 48 horas.
Además, tendrá apoyo telefónico de médico y psicólogo.

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HISTORIA CLÍNICA DEL TABAQUISMO

1. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre
E-mail
Teléfono

 

 

 

 

2. CUESTIONARIO

¿Cuánto tiempo hace que fuma?		años
¿Cuánto fuma?		cigarrillos/día

 

 

Rubio

Negro

¿Fuma puros?

Si

No

 

 

¿Fuma más el fin de semana?			Si		No
¿Ha intentado dejar de fumar antes?			Si		No
¿Cuantas veces ?
¿Qué métodos ha empleado para dejar de fumar?
¿Durante cuanto tiempo a conseguido dejar de fumar?
¿Le preocupa engordar si deja de fumar ?			Si		No
¿Fumaban sus pades?			Si		No
¿Convive con fumadores?			Si		No
¿Tiene o ha tenido alguna dolencia importante?			Si		No
Especifique
¿Está tomando alguna medicina ?			Si		No
Especifique
3. HÁBITOS DE SALUD
Actualmente se encuentra			Activo		Pasivo	Jubilado
Nervioso			Si		No
Estrés			Si		No
¿Duerme bien?			Si		No
Ejercicio físico			Si		No
Alcohol actualmente			Si		No	Alcohol en el pasado		Si	No
¿Le ha operado de algo?
¿Tiene alergia a algún medicamento?				Si		No
¿A cuál ?
TEST DE FAGERSTRÖM
A continuación marque la casilla que corresponda a lo que más se parezca a lo que le ocurre a usted. Este test es fundamental para determinar el grado de dependencia que tiene usted del tabaco.
1. ¿Cuánto tiempo después de despertarse tarde en fumar el primer cigarrillo del día?
5 minutos o menos - 3 puntos
De 6 a 30 minutos - 2 puntos
De 31 a 60 minutos - 1 punto
Más de 1 hora
2. ¿Tiene dificultad para abstenerse de fumar en los lugares donde está prohibido?
Si - 1 punto
No - 0 puntos
3. ¿A qué cigarrillo le costaría más renunciar?
Al primero de la mañana - 1 punto
A todos los demás - 0 puntos
4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
31 o más - 3 punto
21 a 30 - 2 puntos
11 a 20 - 1 punto
10 o menos - 0 puntos
5. ¿Fuma con más frecuencia durante las primera horas después de despertarse que durante el resto del día?
Si - 1 punto
No - 0 puntos
6. ¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que pasar la mayor parte del día en la cama?
Si - 1 punto
No
RESULTADO, GRADO DE ADICCIÓN
0 A 3: LEVE       4 A 6 MODERADO      7 O MÁS: GRAVE
¿POR QUÉ FUMO?
A continuación encontrará algunas afirmaciones hechas por fumadores para describir lo que les gusta de fumar cigarrillos. Marque con una cruz aquellas afirmaciones que coincidan con su forma de pensar.
Cuando fumo me siento más seguro con otras personas, me es más fácil hablar y relacionarme con los demás.
Fumo para estimularme y no aminorar mi ritmo de actividad.
Sostener un cigarrillo forma parte del placer de fumarlo.
Fumar cigarrillos es relajante y placentero, me apetece más fumar cuando me siento relajado.
Enciendo un cigarrillo cuando me enfado por algo, o cuando deseo evadirme de preocupaciones.
Cuando me quedo sin tabaco no puedo soportarlo hasta que consigo de nuevo, siento verdadera ansia cuando estoy un tiempo sin fumar.
Fumo automáticamente sin apenas darme cuenta de ello.
Señale a continuación la importancia que tiene para usted las diferentes ventajas de dejar de fumar.
Sentirme mejor físicamente y mejorar la salud.
Mucho Algo Nada
No dejar que el mal hábito me controle.
Mucho Algo Nada
No oler a humo ni tener manchas en los dientes.
Mucho Algo Nada
Recuperar el gusto al olfato..
Mucho Algo Nada
Mejora en la salud de la familia.
Mucho Algo Nada
Ahorrar dienero.
Mucho Algo Nada
Dejar de ser presionado por mi familia.
Mucho Algo Nada
Puntúe su grado de motivación para dejar de fumar de 1 a 10, donde 1 es el mínimo de motivación y 10 es el máximo.
FORMA DE PAGO
Transferencia bancaria
Efectúo transferencia por 90 Euros. Gastos de envío incluidos. Total 90 Euros.
A favor de: MANCLINIC S.L. Diego de León, 69 - Madrid 28006 (España) Al banco: CAJA MADRID, C/ Francisco Silvela, 63 - Madrid 28006 (España) Cuenta Nº: 2038 1106 13 6000690268
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